Приложение № 3 к приказу
от «11» сентября  2015 г. № 189  

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
 С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ № _____

г. Орёл                                                                «__» __________ 201_ г. 
 
_________________________________________________________ (ФИО), именуемый в дальнейшем «Потребитель», с одной стороны, и Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Больница скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко» (БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко»), (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 20.12.2002 № 1025700833696, выдано ИФНС по Советскому району г. Орла) в лице главного врача Дробязгина Игоря Григорьевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (законного представителя потребителя), обязуется оказать ему медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Потребитель обязуется оплатить данную помощь.
1.2. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
1.4. Срок оказания медицинских услуг _______________________________.
1.5. Исполнитель после исполнения настоящего договора выдает Потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, указанных в п. 1.1. Договора, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.2. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Потребителем денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату; с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.
Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.4. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:
- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
- информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
- информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- другие сведения, относящиеся к предмету настоящего договора.
2.1.5. Исполнитель предоставляет Потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.6. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления услуг по настоящему договору.
2.1.7. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.8. Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
2.1.9. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги при необходимости их оказания предоставляются в случае оказания Потребителю стационарной помощи - на основании дополнительного соглашения к настоящему договору, в иных случаях - на основании отдельно заключаемого договора.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
2.2.2. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Потребителю в проведении лечебно-диагностических процедур.
2.3. Потребитель обязуется:
2.3.1. Оплатить стоимость услуг, указанных в п. 1.2. настоящего договора.
2.3.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
2.3.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
2.4.3. Отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
2.5. Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость услуг, указанных в. п.1.2. настоящего договора, определяется по ценам в соответствии с действующим Прейскурантом цен на платные медицинские услуги, утвержденным Исполнителем, и составляет ____________________________________________________ рублей.
3.2. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (в случае наличного расчета  Потребителю выдается -  квитанция к приходному кассовому ордеру и акт об оказании услуг, в случае безналичного расчета - контрольно-кассовый чек и акт об оказании услуг).
3.3. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту цен на платные медицинские услуги, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.4. Потребитель осуществляет 100%-ную предоплату медицинских услуг  за наличный расчет  или  в безналичном порядке путем перечисления  денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
3.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов на расчетный счет или банковскую карту по реквизитам, указанным в заявлении Потребителя о возврате денежных средств.
3.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, оплата медицинских услуг осуществляется в полном объеме.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
4.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Риск причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью, застрахован по договору __________________________________________________________.
4.4. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.3.2 настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.3.4 и 3.6 настоящего договора.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
5.2. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за оказанием платных медицинских услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
6. Заключительные положения
6.1. До заключения настоящего договора Исполнитель в письменной форме уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
6.2. Настоящий договор вступает в силу с момента его заключения и действует до полного исполнения обязательств Сторонами.
6.3. Потребитель вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по настоящему договору.
6.4. Настоящий договор составлен в двух аутентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
6.5. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
6.6. Исполнитель - БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко» имеет государственную лицензию на медицинскую деятельность № ФС-57-01-000479 от 30.03.2015 года, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Управление Росздравнадзора по Орловской области, 302001, г. Орел, ул. Комсомольская, д. 33, телефон (4862) 42-66-22). Лицензия предоставляет право на оказание услуг при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по6 лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, анестезиологии и реаниматологии, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике, гистологии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, травматологии и ортопедии, хирургии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: кардиологии, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, терапии, травматологии и  ортопедии, урологии, хирургии, хирургии (абдоминальной); при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: эндокринологии, эндоскопии, гастроэнтерологии, гистологии, диабетологии, диетологии, кардиологии, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, неврологии, нейрохирургии, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, патологической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, пульмонологии, бактериологии, рентгенологии, рефлексотерапии, сестринскому делу, терапии, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, хирургии (абдоминальной); при оказании высокотехнологической медицинской помощи в стационарных условиях по: нейрохирургии, офтальмологии, травматологии и ортопедии, урологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются  и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.
7. Реквизиты и подписи сторон
ФИО: ________________________________
_____________________________________	 БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко»	
Паспорт (документ удостоверяющий личность): ___________________________	Юридический адрес: 302027, г. Орел,  
ул. Матвеева, д. 9	
Выдан: ______________________________
                 (кем, когда)	Фактический адрес: 302027, г. Орел,  
ул. Матвеева, д. 9	
Адрес места жительства: ______________________________________
______________________________________	ИНН: 5753028501 
КПП: 575301001	
Тел: 	ОКПО 01938205	
	р/с  40601810800001000001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Орловской области г. Орел 	
	УФК по Орловской области (БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко» л/с 20546У12420)	
	КБК 00000000000000000130	
	БИК 045402001	
	Тел (4862) 41-00-62 	
	Факс: 41-00-72	
	Электр. адрес: mail@semashko-orel.ru	
Потребитель:	Исполнитель:

_________________/_______________ /	Главный врач  
 ______________________/ И. Г. Дробязгин/	

Дополнительное соглашение
к договору на оказание платных медицинских услуг
 с физическим лицом № _____ от «__» __________ 201_ г.

г. Орёл                                                                «__» __________ 201_ г. 
 
_________________________________________________________ (ФИО), именуемый в дальнейшем «Потребитель», с одной стороны, и Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Больница скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко» (БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко»), (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 20.12.2002 № 1025700833696, выдано ИФНС по Советскому району г. Орла) в лице главного врача Дробязгина Игоря Григорьевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с другой стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение о внесении изменений в Договор на оказание платных медицинских услуг                          с физическим лицом № _____ от «__» __________ 201_ г. (далее - Договор):

1. Пункт 1.4. раздела 1 «Предмет Договора» изложить в следующей редакции:
 «1.4. Срок оказания медицинских услуг _______________________________.»
2. Пункт 3.1. раздела 3 «Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов» изложить в следующей редакции:
«3.1. Стоимость услуг, указанных в. п.1.2. настоящего договора, определяется по ценам в соответствии с действующим Прейскурантом цен на платные медицинские услуги, утвержденным Исполнителем, и составляет _____________________________________ рублей».
3. Во всем, что не оговорено настоящим дополнительным соглашением , стороны руководствуются положениями Договора.
4. Настоящее дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора, действует с момента  подписания обеими сторонами до полного исполнения обязательств Сторонами.
5. Настоящее дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
6. Реквизиты и подписи сторон
ФИО: ________________________________
_____________________________________	 БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко»	
Паспорт (документ удостоверяющий личность): _____________________________________	Юридический адрес: 302027, г. Орел,  
ул. Матвеева, д. 9	
Выдан: ______________________________
                 (кем, когда)	Фактический адрес: 302027, г. Орел,  
ул. Матвеева, д. 9	
Адрес места жительства: ______________________________________	ИНН: 5753028501 
КПП: 575301001	
Тел: 	ОКПО 01938205	
	р/с  40601810800001000001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Орловской области г. Орел 	
	УФК по Орловской области (БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко» л/с 20546У12420)	
	КБК 00000000000000000130	
	БИК 045402001	
	Тел (4862) 41-00-62 	
	Факс: 41-00-72	
	Электр. адрес: mail@semashko-orel.ru	
Потребитель:	Исполнитель:	

_________________/_______________ /	Главный врач  
 ______________________/ И. Г. Дробязгин/